（別記様式１）
令和7年度　第34回「建築作品・新潟県賞」応募申込書
※応募部門にP印をつけてください　　　　　　　　　　　　　申込書記載日：令和7年　　月　　日
□住宅部門　　　　□ 公共建築部門　
□一般建築部門　　 □都市部門
※規模面積の区分　
□Ａ（延べ面積1,000㎡以下の建築物
□Ｂ（延べ面積1,000㎡を超え10,000㎡以下の建築物）
□Ｃ（延べ面積10,000㎡を超える建築物）
事務所名　　　　　　　　　　　　　　 印

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                      　　　　事務所協会への入会状況　　□会員 　□非会員	
応
募
建
築
士
事
務
所	ふりがな		
	*1 　名　　称		
	登　　録	(一級・二級・木造)建築士事務所　新潟県知事登録（　　 ）第 　         号	
	ふりがな		ふりがな		
	開 設 者		管理建築士		
	設計・監理担当者名		
	所 在 地	〒	ＴＥＬ	ＦＡＸ	
			
ふりがな		
建築作品名称		
建築主名		
建築主の応募了解日	　　年　　月　　日	
建設地		
主要用途		
構造種別		
階数	 地上            階	 地下           階	 屋上         階	
面積	 敷地面積         ㎡	 建築面積　　     ㎡	 延面積      　㎡	
施工者		
工事期間	 起工
  年　  月　  日	 竣工（検査済証の交付日）
 　　 　年   月   日	 期間
    　年　　カ月間	
概算総工事費	億        万円	
確認通知書	第            号	　年   月   日		
検査済証	第            号	*2　　  年   月   日		
応募作品所在地	〒	ＴＥＬ	ＦＡＸ	
		
*3応募書類
担当者連絡先	（氏　名）          　　　　　　　 （役職名）	
	（ＴＥＬ）          　　　         （ＦＡＸ）　　　　　　　
（メール）	
*1　応募建築士事務所の名称欄は、必ず知事登録の名称を正確に記入してください。
*2　検査済証欄の年月日は、検査済証の交付日を記入してください。
*3　応募書類担当者連絡先に記載されている情報は、応募に関する連絡の際に使用するものとします。